Υπάρχει λογική εξήγηση στο παράλογο;

Λέξεις: Γιάννης Ξενίδης

Είναι ανείπωτος ο πόνος για το τραγικό σιδηροδρομικό δυστύχημα της 1ης Μαρτίου και αρκεί για να επιβάλλει την απόλυτη σιωπή. Ακόμα και η επιβεβλημένη έκφραση των θερμότερων και ειλικρινέστερων συλλυπητηρίων στις οικογένειες και στα οικεία πρόσωπα των θυμάτων είναι φτωχή μπροστά στο μέγεθος της τραγικής απώλειας τόσων ανθρώπων και μεταξύ τους νέων παιδιών, φοιτητών και φοιτητριών που επέστρεφαν στην ακαδημαϊκή μας οικογένεια.

Ταυτόχρονα είναι τόσο μεγάλη η οργή που γεννά το τραγικό συμβάν, τόσο μεγάλο το σοκ και ο φόβος από την αποκάλυψη (για μια ακόμα φορά) ότι είμαστε όλοι και όλες πιθανά αυριανά θύματα ή γονείς, συγγενείς, φίλοι, φίλες, γείτονες, γειτόνισσες κάποιου θύματος, που, δικαιολογημένα, φέρνει σε όλους και όλες μας σκέψεις και λόγια, βλαστήμιες και αναθέματα, ευχές και επικλήσεις.

Έτσι γίνεται σε κάθε πένθος, ιδιαίτερα στο απρόσμενο και στο άδικο. Πόνος και οργή. Κατάρρευση και παραλογισμός.

Πιέζει τόσο η ανάγκη για μια λογική εξήγηση πίσω από ό,τι συνέβη που η ίδια η εξήγηση που φαίνεται να δίνεται, δεν αρκεί: Ανθρώπινο λάθος.

Ναι, το ανθρώπινο λάθος είναι ο υπ’αριθμόν ένα παράγοντας σε όλες τις μη τυχηματικές αστοχίες διεργασιών σε κάθε δραστηριότητα. Είναι όμως σημαντικά προβλέψιμο και έχει αποτελέσει αντικείμενο διεξοδικότατης, ενδελεχέστατης και ογκώδους μελέτης και έρευνας σε όλους τους τομείς της ανθρώπινης δραστηριότητας. Και ναι, ποτέ δεν μπορεί να εξαλειφθεί εντελώς, μπορεί όμως να αντιμετωπιστεί σε μεγάλο βαθμό ως παράγοντας επικινδυνότητας, ώστε να μειώνεται η επίπτωση της εκδήλωσής του.

Η απλούστερη μαθηματική έκφραση της εκτίμησης του κινδύνου είναι το γινόμενο της πιθανότητας της εκδήλωσής του επί την επίπτωση από αυτή την εκδήλωση:

Κίνδυνος = Πιθανότητα Χ Συνέπεια

Σε αυτή την εξίσωση γενικής εφαρμογής σε κάθε κίνδυνο, η αποτελεσματική διαχείριση της επικινδυνότητας αποσκοπεί στη μείωση του κινδύνου, μειώνοντας την τιμή είτε του ενός, είτε και των δύο παραγόντων του γινομένου. Έτσι, ο κίνδυνος «θανατηφόρου δυστυχήματος λόγω ανθρώπινου λάθους» μπορεί να αντιμετωπιστεί, είτε μειώνοντας τη συνέπεια, δηλαδή το πλήθος των θυμάτων, είτε μειώνοντας την πιθανότητα εκδήλωσης ανθρώπινου λάθους.

Η πιθανότητα εκδήλωσης ανθρώπινου λάθους σχετίζεται με παράγοντες όπως οι συνθήκες άσκησης της δραστηριότητας (π.χ., επίπεδο υγείας, κόπωση, περιβαλλοντικές συνθήκες, κ.λπ.), η γνώση της ασκούμενης δραστηριότητας (που αποτελεί συνάρτηση της εκπαίδευσης, της κατάρτισης, της εμπειρίας, της υπευθυνότητας και της αντίληψης του ατόμου, κ.λπ.) και πολλοί άλλοι.

Η μείωση της συνέπειας μπορεί να αντιμετωπιστεί είτε με τεχνολογικά μέσα εντοπισμού και επανόρθωσης του ανθρώπινου λάθους (π.χ., μέσα προειδοποίησης, αυτοματισμοί διακοπής λειτουργίας, κλπ.), είτε με δεύτερο διαχειριστικό επίπεδο του ελέγχου της επιτελούμενης δραστηριότητας (π.χ., ελεγκτής της δραστηριότητας που επιτελείται από το άτομο), κλπ.

Από τα ανωτέρω προκύπτει ότι το ανθρώπινο λάθος ποτέ δεν εξαλείφεται, αλλά είναι απολύτως εφικτό να απομειώνεται τόσο η πιθανότητα εκδήλωσής του, όσο και η συνέπειά του, σε τέτοιο βαθμό που ο κίνδυνος να καθίσταται διαχειρίσιμος μετά την εκδήλωσή του.

Η διαχείριση του κινδύνου είναι πρωτίστως ευθύνη των ανώτερων διοικητικών επιπέδων που μπορούν να σχεδιάσουν και να υλοποιήσουν τους τρόπους απομείωσης του κινδύνου.

Ο άνθρωπος που θα κάνει το λάθος είναι η σκανδάλη του όπλου. Αυτός που πυροβολεί είναι η ατυχία, η «κακιά η ώρα», ο τυχηματικός παράγοντας. Αυτός, όμως, που απλά περιμένει να ακούσει την εκπυρσοκρότηση, χωρίς να κάνει τίποτα για να αποφύγει τη σφαίρα είναι ο ουσιαστικά υπεύθυνος της τραγωδίας.

Το τραγικό σιδηροδρομικό δυστύχημα της 1ης Μαρτίου είναι μια προδιαγεγραμμένη τραγική αποτυχία στη διαχείριση της επικινδυνότητας των σιδηροδρομικών μετακινήσεων που εκδηλώθηκε απλά και μόνο, επειδή ο τυχηματικός παράγοντας έκανε την εμφάνισή του, χωρίς να έχουν ληφθεί εκείνα τα μέτρα που θα αποσοβούσαν το μοιραίο ή, έστω, θα το μετρίαζαν. Με απλά λόγια, η τραγωδία αυτή ήταν πάντα έτοιμη να συμβεί, αφού το μόνο μέτρο που εφαρμόζονταν για την αντιμετώπισή της ήταν η επίκληση της τύχης:

«Πάμε και όπου βγει».

*Ο Γιάννης Ξενίδης είναι Αναπληρωτής Καθηγητής Διαχείρισης Κινδύνων στον Κύκλο Ζωής Τεχνικών Έργων στο Τμήμα Πολιτικών Μηχανικών Α.Π.Θ.