ΜΟΣΙΑΛΟΣ: Γνώση, αβεβαιότητα και νόσος από κορωνοϊό

Η σημερινή ανάρτηση του Ηλία Μόσιαλου που ξεκαθαρίζει ζητήματα της πανδημίας. 

Έχοντας να κάνει με ένα νέο ιό, η επιστημονική κοινότητα από την αρχή της πανδημίας προσπαθεί να αντιμετωπίσει σε πραγματικό χρόνο τα κλινικά ερωτήματα που αναδύονται.

Ας ξαναδούμε μερικά από αυτά τα περίπλοκα θέματα που μας έχουν απασχολήσει όλο αυτό το διάστημα εστιάζοντας στο εύρος των αντιθέσεων.

• Ασθενείς και εύρος συμπτωμάτων

Υπάρχουν ορισμένοι σαφείς παράγοντες για το ποιος αντιμετωπίζει υψηλότερους κινδύνους σοβαρής ασθένειας, αλλά δεν είναι τελείως σαφές γιατί μερικοί άνθρωποι χωρίς υποκείμενα νοσήματα πάσχουν και κάποιοι όχι. Το τεράστιο εύρος συμπτωμάτων για άτομα που πάσχουν από COVID-19 – από μια πραγματικά ασυμπτωματική περίπτωση, έως ήπια συμπτώματα, έως μέτρια ασθένεια που οδηγεί σε επιπλοκές διάρκειας πολλών μηνών, έως θάνατο – απασχολεί ακόμα τους ερευνητές όλων των ειδικοτήτων.

• Θετικό τεστ δεν σημαίνει πάντα συμπτώματα: ασυμπτωματικότητα αλλά και υπερδιασπορά

Τα Αμερικανικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων τον Ιούλιο εκτιμούσαν ότι τουλάχιστον το 40% των ατόμων που έχουν μολυνθεί με COVID-19 είναι ασυμπτωματικά. Η πιθανότητα μετάδοσης από τους ασυμπτωματικούς φαίνεται να είναι λίγο μικρότερη από την πιθανότητα μετάδοσης από τους συμπτωματικούς ασθενείς (75 vs. 100%). Τα στοιχεία επίσης δείχνουν ότι η μεταδοτικότητα είναι αυξημένη στους συμπτωματικούς ασθενείς για 2-3 μέρες πριν εκδηλώσουν συμπτώματα. Ταυτόχρονα όμως, διαπιστώνεται πως κάποιο ποσοστό μολυσμένων ατόμων – ίσως από 10% έως 20% – ευθύνεται για περίπου το 80% των νέων περιπτώσεων, συχνά μέσω εκδηλώσεων σε εσωτερικούς χώρους. Το αν συμβαίνει αυτή η μετάδοση εξαρτάται από ένα πλήθος μεταβλητών: πόσα άτομα βρίσκονται σε ένα συγκεκριμένο μέρος, πώς είναι ο εξαερισμός στο δωμάτιο και, φυσικά, εάν υπάρχει κάποιος με φορέας COVID-19 στο χώρο.

• Αρνητικό τεστ δεν σημαίνει πάντα ανάκαμψη: παιδιά αλλά και ασθενείς με συμπτώματα Covid-19 μακράς διάρκειας

Τα παιδιά συνήθως δεν εμφανίζουν τα σοβαρά συμπτώματα που στέλνουν τους ενήλικες στο νοσοκομείο. Συμβάλλουν στη μετάδοση του SARS-CoV-2, αν και το γιατί δεν αναπτύσσουν συμπτώματα συχνά παραμένει ασαφές. Όπως και οι ενήλικες, τα παιδιά με άλλες παθήσεις υγείας – παχυσαρκία, χρόνιες πνευμονικές παθήσεις ή βρέφη που γεννήθηκαν πρόωρα – διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τα υγιή παιδιά. Ίσως το πιο ανησυχητικό, είναι ότι ένα μικρό ποσοστό παιδιών που έχουν μολυνθεί με COVID-19 συνεχίζουν να αναπτύσσουν μια κατάσταση όπου πολλά όργανα δέχονται επίθεση από το δικό τους ανοσοποιητικό σύστημα. Ονομάζεται πολυοργανικό φλεγμονώδες σύνδρομο ή MIS-C, και φαίνεται να εμφανίζεται περίπου δύο έως τέσσερις εβδομάδες μετά τη μόλυνση του COVID-19. Τα περισσότερα παιδιά που αναπτύσσουν αυτό το σύνδρομο αναρρώνουν.

Οι θάνατοι μεταξύ παιδιών και εφήβων είναι σπάνιοι αλλά τα παιδιά δεν είναι άτρωτα, όπως άτρωτοι δεν είναι και όσοι αναρρώνουν. Οι γιατροί ανησυχούν ότι η πανδημία θα οδηγήσει σε σημαντική αύξηση ανθρώπων που θα μάχονται το μακροχρόνιο αντίκτυπο της ασθένειας. Όμως, η ασθένεια είναι νέα, και κανείς δεν ξέρει ακόμα ποιες θα είναι οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις. Μερικά από τα ζητήματα θα προέρχονται από τις παρενέργειες της εντατικής θεραπείας, όπως η διασωλήνωση, ενώ άλλα παρατεταμένα προβλήματα θα μπορούσαν να προκληθούν από τον ίδιο τον ιό. Ωστόσο, οι προκαταρκτικές μελέτες και η υπάρχουσα έρευνα σε άλλους κορωνοϊούς υποδηλώνουν ότι ο ιός μπορεί να τραυματίσει πολλά όργανα και να προκαλέσει δυστυχώς μεγάλο εύρος παθολογίας. Για αυτό πολλές μελέτες παρακολούθησης ατόμων που είχαν μολυνθεί με SARS-CoV-2, έχουν ήδη ξεκινήσει.

• Επίπεδα μόλυνσης που επηρεάζουν την παραγωγή αντισωμάτων: προϋπάρχουσα διασταυρούμενη ανοσοπροστασία αλλά και ανοσία

Γνωρίζουμε πως όσον αφορά την ανοσία, για παράδειγμα στην Ισλανδία, η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών που εξετάστηκαν είχε αναπτύξει αντισώματα τουλάχιστον τέσσερις μήνες μετά τη διάγνωση. Είναι πιθανό η ανοσία να έχει και μεγαλύτερη διάρκεια, αλλά η πλειοψηφία -ως γνωστόν- δεν έχει κολλήσει τον ιό. Ίσως έως και το ήμισυ του πληθυσμού να έχει Τ κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος που αρχικά δημιουργήθηκαν ως απόκριση σε λοίμωξη από έναν από τους άλλους κοινούς ιούς που προκαλούσαν το κρυολόγημα, αλλά μπορούν επίσης να αναγνωρίσουν το SARS-CoV-2. Αυτά τα «αντιδραστικά» κύτταρα Τ θα μπορούσαν να βοηθήσουν να δώσουν στο ανοσοποιητικό σύστημα την ώθηση που χρειάζεται για να αποτρέψει σοβαρά συμπτώματα, αλλά οι ερευνητές δεν γνωρίζουν με βεβαιότητα ποιος είναι ο ρόλος και για πόσο κρατάει αυτή η ανοσοπροστασία, εάν υπάρχει στην πραγματικότητα.

• Πανδημία και παγκόσμια θνησιμότητα αλλά και σημαντικές διαφοροποιήσεις ανά χώρα

To ποσοστό θνησιμότητας της μόλυνσης (IFR), ενώ αρχικά η εκτίμηση ήταν για 0.5-1.2, μάλλον θα κινηθεί στο 0.4-0.8 μέχρι τη λήξη της πανδημίας, αλλά με σημαντικές διαφοροποιήσεις ανά χώρα. Σίγουρα δεν θα είναι 0.1-0.2 που έλεγαν όσοι επέμεναν ότι δεν υπάρχει θέμα και είναι μια γρίπη.

Γιατί περιμένουμε να έχουμε χαμηλότερο IFR; Το IFR είναι υψηλότερο στις ΗΠΑ και μερικές άλλες χώρες, όπως η Βραζιλία όπου πρόσφατη προδημοσίευση για παράδειγμα αναφέρεται σε για IFR 1.05 (country wide 95% CI 0.96-1.17). Θα είναι χαμηλότερο γιατί τώρα έχουμε ένα φάρμακο που μειώνει τη θνητότητα στις βαριές περιπτώσεις, και αυτό από μόνο του μειώνει το IFR σημαντικά. Επίσης βελτιώθηκε η ενδονοσοκομειακή διαχείριση στις ΜΕΘ (λόγω της γνώσης της πιο ευνοϊκής θέσης των διασωληνωμένων ασθενών (πρηνής θέση), της σωστής επιλογής ασθενών που μπαίνουν σε αναπνευστήρα. Επίσης σε πολλές χώρες με μεγάλο πληθυσμό ελέγχθηκε η νόσος. Στην Κίνα το IFR είναι ανύπαρκτο πλέον και αυτό επηρεάζει το παγκόσμιο μέσο όρο γιατί ο πληθυσμός της Κίνας αντιστοιχεί περίπου στο 18.5% του παγκόσμιου πληθυσμού. Επομένως στις χώρες που δεν θα καταφέρουν να έχουν σημαντικό έλεγχο της διάδοσης, το IFR θα είναι κοντά στα ανώτερα όριο των αρχικών εκτιμήσεων ίσως και υψηλότερο, ενώ ο παγκόσμιος μέσος όρος χαμηλότερος των αρχικών, αλλά πολύ υψηλότερος αυτού της γρίπης

• Συγχρωτισμός και συνθήκες συγκατοίκησης

Οι έρευνες έχουν δείξει ότι το 97% των περιπτώσεων «υπερδιάδοσης» συμβαίνουν σε εσωτερικούς χώρους και ότι η εξωτερική μετάδοση είναι ελάχιστη. Η μετάδοση είναι ευκολότερη στους κλειστούς χώρους και όπου υπάρχει συνωστισμός και μεγάλες συγκεντρώσεις. Ξέρουμε όμως πλέον πως η μετάδοση είναι μεγάλη και μέσα στα νοικοκυριά. Και ας θυμηθούμε ξανά πως στην αραιοκατοικημένη Σουηδία σχεδόν το 50% του πληθυσμού ζει μόνο του και οι ηλικιωμένοι δεν ζουν μαζί με τα παιδιά τους και τα εγγόνια τους. Ας βγαίνουμε έξω όσο το δυνατόν περισσότερο όταν συναντιόμαστε με άλλους ανθρώπους. Εάν ένας κλειστός χώρος δεν αερίζεται καλά, είναι γεμάτος κόσμο και κανείς δεν φοράει μάσκες, είναι καλύτερο να τον αποφεύγουμε. Τώρα είναι η ώρα να αποφύγουμε τα μη απαραίτητα ταξίδια και να υποστηρίξουμε τις τοπικές επιχειρήσεις.

• Αρχικές αναφορές, προεκτυπώσεις και μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες

Να θυμηθούμε, πως στην αρχή της πανδημίας, ενώ είχαμε μεγάλη ροή πληροφορίας και δημοσιεύσεων, είχαμε πολλαπλά κλινικά πρωτόκολλα αλλά αποτελέσματα από μικρό δείγμα ασθενών. Πλέον, μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές έχουν ήδη δημοσιευτεί και άλλες είναι σε εξέλιξη.

• Ρυθμός ανάπτυξης εμβολίων και αποτελεσματικότητα

Είναι ρεαλιστικό να πιστεύουμε πως τέτοιο καιρό του χρόνου θα έχουμε εγκεκριμένα εμβόλια; Το πιο πιθανό είναι να έχουμε εγκρίσεις εμβολίων μέσα στους επόμενους μήνες, αλλά θα έχουμε τις πρώτες δόσεις για χρήση στο γενικό πληθυσμό – αν φυσικά πάνε όλα καλά- την άνοιξη του 2021. Αλλά να μην το θεωρήσουμε δεδομένο από τώρα. Οι τεράστιοι αριθμοί ανάπτυξης προκαλούν αισιοδοξία και θα έχουμε αρκετά εγκεκριμένα εμβόλια, αλλά το πραγματικά ζητούμενο και ακόμα αναπάντητο ερώτημα είναι το πόσο καλά θα λειτουργούν. Αυτό δεν σημαίνει βέβαια ότι δεν θα είναι ασφαλή. Οι κλινικές μελέτες όμως δεν έχουν επί του παρόντος αξιολογήσει τα εμβόλια αναφορικά με την δυνατότητα προστασίας από τον ιό ή την μεταδοτικότητά όσων τα κάνουν. Για την ώρα τα αποτελέσματα που έχουμε αφορούν την ασφάλεια των εμβολίων και την ανοσολογική απόκριση όσων τα κάνουν. Αλλά, η ανοσολογική αντίδραση και ή ίδια η ανοσία στον ιό δεν έχει διασαφηνιστεί, όπως είπα ούτε σε αυτούς που έχουν νοσήσει. Καμία εταιρεία και κανένας ειδικός δεν θα βάλει ακόμα στοίχημα ότι θα έχουμε 70% προστασία, και το πιο πιθανό είναι πως η πρώτη γενιά εμβολίων θα μας δώσει 50% προστασία. Επιπλέον όμως, να θυμόμαστε πως ακόμα και η προστασία ορισμένων ατόμων βοηθά πραγματικά, και έχει επιπτώσεις στην κοινότητα, επειδή αυτοί οι άνθρωποι πιθανώς δεν θα μεταδώσουν τον ιό σε κανέναν άλλο.

Πρέπει να δοθεί και αρκετός χρόνος στις κλινικές δοκιμές για τα εμβόλια για να απαντηθούν τα ερωτήματα αναφορικά με τον εμβολιασμό των ευπαθών ομάδων και των ηλικιωμένων. Έχει σημασία επίσης οι κλινικές δοκιμές να επικεντρωθούν στα σωστά κλινικά ερωτήματα και αποτελέσματα: δηλαδή εάν τα εμβόλια θα μας προστατεύουν από ήπια και σοβαρή μορφή της νόσου του Covid-19. Ίσως να χρησιμοποιήσουμε έναν συνδυασμό διαφορετικών εμβολίων για να ενισχύσουμε το αποτέλεσμα στην κοινότητα ή να κάνουμε αναμνηστικές δόσεις.

Είναι πιθανό το ανοσοποιητικό μας σύστημα να αναγνωρίζει τον τύπο εμβολίου που είχαμε λάβει αν εμβολιαστούμε για δεύτερη φορά, έτσι ένα διαφορετικό εμβόλιο θα μπορούσε θεωρητικά να χρησιμοποιηθεί ως ‘αναμνηστικό’. Αναμνηστικές δόσεις μπορεί επίσης να χρειάζονται για τους ηλικιωμένους, των οποίων το ανοσοποιητικό σύστημα εξασθενεί με την ηλικία και διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο από τον ιό. Όσον αφορά τους αρνητές και τους σκεπτικιστές η γνώμη μου είναι πως η πλειονότητα των ανθρώπων θα περιμένει στην ουρά για να κάνει το εμβόλιο.

• Δυναμική μετάδοσης του κορωνοϊού και δραστηριότητες υψηλού κινδύνου Ο κίνδυνος μετάδοσης είναι και πολύπλοκος και πολυδιάστατος. Εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως αναλύονται στο σχήμα: τα μοτίβα επαφών (και τη ίδια τους τη διάρκεια ή την εγγύτητα), μεμονωμένους παράγοντες ανά άτομο, τους χώρους και το περιβάλλον (δηλ. υπαίθριους, εξωτερικούς, κλπ.) αλλά και κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες (όπως τη συστέγαση με πολλά άτομα, την ανασφάλεια λόγω εργασίας κλπ.). Όπως αναφέρω συχνά, γνωρίζουμε πως η συνεχής στενή επαφή οδηγεί στην πλειονότητα των μολύνσεων και των εστιών. Για παράδειγμα, οι στενές επαφές – όπως στα νοικοκυριά ή μεταξύ φίλων- και οι πολυπληθείς συγκεντρώσεις εγκυμονούν υψηλότερο κίνδυνο μετάδοσης από τις σύντομες συναντήσεις σε εξωτερικούς χώρους.

Καθημερινά ακούμε πως χρειάζεται χρόνος μέχρι να διασαφηνιστούν και άλλες επιστημονικές και κλινικές αβεβαιότητες. Και όλοι ζούμε εξαιρετικά δύσκολες στιγμές και είναι απολύτως φυσιολογικό να θυμώνουμε για την χαμένη κανονικότητά μας. Όλοι μας, μικροί και μεγάλοι.

Αν και είναι πολύ συνηθισμένο να λέμε πως όλοι οι νέοι ξεπερνάνε τον ιό, να θυμόμαστε πως ο SARS-COV-2 είναι ένας ιός που όλα τα στοιχεία δείχνουν πως καλύτερα να μην τον κολλήσει κάποιος. Κανείς μας δεν ξέρει πως μπορεί μια ασυμπτωματική ή ελαφριά λοίμωξη από κορωνοϊό να εξελιχθεί σε βάθος χρόνου. Ας μην προκαλούμε την τύχη μας.